Formulaire d'inscription Aide aux vacances

Identité du demandeur

Civilité : ^*

Mme

Nom :^*

Prénom :^*

Né(e) le :^*

Né à :^*

Téléphone : ^*

E-mail :^*

Nationalité ^*

Française

Étrangère

Parent №1

Ma situation professionnelle : ^*

En activité

Recherche d'emploi

Au foyer

Nom de l'employeur/entreprise :

Parent №2

Ma situation professionnelle :

En activité

Au foyer

Recherche d'emploi

Nom de l'employeur/entreprise :

Mon adresse

Adresse :^*

Boite Postale :

Commmune

Je suis hébergé(e) : ^*

Non

Oui

Nom du logeur :

Ma situation familiale

Je suis : ^*

En couple

Marié(e)

Pacsé(e)

Séparé(e)

Divorcé(e)

Veuf(ve)

Autre...

Mes enfants à ma charge

Enfants	Nom	Prénom	Type de garde	Taux handicap	Si oui cocher la rubrique concernée
1^er enfant	Nom_enfant_1^*	prenom_enfant_1^*	exclusive, alternée ou autres à préciser	Taux de handicap	Boursier Concerné par la demande d'aide Click & Mouv Bon vacances CAFAT
2^e enfant	Nom_enfant_2	prenom_enfant_2	exclusive, alternée ou autres à préciser	Taux de handicap	Boursier Concerné par la demande d'aide Click & Mouv Bon vacances CAFAT
3^e enfant	Nom_enfant_3	prenom_enfant_3	exclusive, alternée ou autres à préciser	Taux de handicap	Boursier Concerné par la demande d'aide Click & Mouv Bon vacances CAFAT
4^e enfant	Nom_enfant_4	prenom_enfant_4	exclusive, alternée ou autres à préciser	Taux de handicap	Boursier Concerné par la demande d'aide Click & Mouv Bon vacances CAFAT
5^e enfant	Nom_enfant_5	prenom_enfant_5	exclusive, alternée ou autres à préciser	Taux de handicap	Boursier Concerné par la demande d'aide Click & Mouv Bon vacances CAFAT

Documents à fournir

Concernant le demandeur

État(s) civil du parent et des enfants :^*

Justificatif de ressources du ou des parents demandeur(s)^*

Domiciliation :

Justificatif de domicile du mois en cours :^*

Justificatif de domicile de plus de 6 mois :

Autre documents :

Certificat(s) de scolarité

Carte CEJH :

Attestation(s) de bourse provinciale :

Justificatif du mode de garde :

Je souhaite recevoir par email les informations relatives aux activités proposées par le CCAS de Nouméa

Je reconnais avoir lu et accepté les conditions générales d'utilisation (CGU) et certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies.^*